San Francisco Frontiers - Certificare la morte

In Italia la morte non coincide con l’assenza di battito cardiaco. La legge n. 578 del 29 dicembre 1993 stabilisce che la morte di una persona è definita dalla cessazione irreversibile di tutte le funzioni dell’encefalo (cervello, cervelletto e tronco encefalico). Il cuore può fermarsi, ripartire con la rianimazione e poi cedere definitivamente; ciò che segna la fine della vita è sempre il danno cerebrale irreversibile. A confermarlo sono anche le linee guida dell’Organizzazione Mondiale della Sanità: i percorsi clinici che portano al prelievo degli organi sono due, ma entrambi partono dall’accertamento della morte per criteri neurologici o cardiocircolatori, e la normativa italiana non fa differenza tra i casi.

La procedura di accertamento è severa e documentata. La commissione che certifica il decesso è separata dall’équipe curante e da quella trapianti: un medico anestesista‑rianimatore, un neurologo o neurofisiopatologo e un medico legale (o anatomopatologo) lavorano in autonomia, garantendo che il decesso sia dichiarato soltanto quando non c’è possibilità di recupero. Questa separazione tutela sia il paziente sia la fiducia delle famiglie che potrebbero autorizzare una donazione.

Criteri neurologici: morte cerebrale e cuore battente
Il danno cerebrale irreversibile è la condizione in cui tutte le funzioni encefaliche sono perdute e non ci sono più riflessi del tronco cerebrale. Il paziente non respira autonomamente e gli stimoli non producono alcuna risposta. Poiché la respirazione spontanea viene meno, il cuore continua a battere solo grazie alla ventilazione meccanica. Se le macchine venissero spente, il flusso di sangue cesserebbe e il cuore si fermerebbe in pochi minuti. 

Per certificare la morte cerebrale, in Italia si richiede l’osservazione continua del paziente per almeno sei ore. Durante questo periodo i medici verificano quattro condizioni:
- coma profondo non reversibile;
- assenza di riflessi del tronco encefalico;
- assenza di respiro spontaneo, accertata tramite il test di apnea;
- elettroencefalogramma (EEG) piatto.

Se queste condizioni permangono per tutto il periodo di osservazione, la morte può essere certificata. Soltanto dopo la certificazione, se il defunto aveva espresso la volontà di donare gli organi o i familiari acconsentono, si avvia un eventuale percorso di donazione. La procedura garantisce che la donazione non anticipi la morte: il paziente è già clinicamente e legalmente deceduto.

Un punto spesso frainteso dall’opinione pubblica è la differenza tra coma e morte encefalica. Nel coma profondo le funzioni cerebrali sono fortemente compromesse ma esiste attività elettrica, riflessi del tronco e possibilità di recupero. Nella morte encefalica, invece, non c’è alcuna attività cerebrale e la condizione è irreversibile. La confusione tra queste due condizioni alimenta false paure sul prelievo di organi prima della morte, ma la procedura legale elimina questa eventualità.

Criteri cardiocircolatori: arresto cardiaco irreversibile e cuore fermo
La morte può essere certificata anche in seguito a un arresto cardiaco irreversibile. In questo caso si eseguono tutte le manovre di rianimazione disponibili. Se non hanno esito positivo, si documenta l’assenza di attività elettrica del cuore con un monitoraggio continuo. La legislazione italiana richiede un periodo di osservazione di 20 minuti di elettrocardiogramma continuo senza attività cardiaca. Questo intervallo serve a escludere ogni possibilità di ripresa spontanea del battito e a garantire che il danno cerebrale conseguente all’assenza di circolo sia irreversibile.

La durata di 20 minuti è molto più cautelativa rispetto a quanto previsto dalle norme di altri Paesi, che si attestano a 5–10 minuti. Tale rigore sottolinea il rispetto del principio etico noto come “Dead Donor Rule”, secondo il quale il prelievo di organi può avvenire solo dopo che la morte è stata accertata. In Italia esiste una sola definizione di morte, basata sul cervello; l’arresto cardiaco è la causa che porta alla morte encefalica, non un criterio sufficiente. 

Il programma “a cuore fermo”
La carenza di organi da trapiantare ha spinto diversi Paesi a sviluppare programmi per ampliare il pool di donatori. In Italia il programma Donation after Cardiac Death (DCD) è partito nel 2007 a Pavia per casi non controllati, ossia arresti cardiaci improvvisi e inattesi. Nel 2015 è stato avviato il primo programma controllato a Torino, rivolto a pazienti in Terapia Intensiva nei quali si decide collegialmente di sospendere trattamenti di supporto alle funzioni vitali ritenuti inappropriati. Oggi molte regioni italiane partecipano al programma e il numero di donatori a cuore fermo aumenta ogni anno. 

Per l’accertamento della morte nei casi DCD controllati si applica la regola dei 20 minuti, periodo durante il quale i medici non possono intervenire (no‑touch period). Solo dopo tale intervallo il coordinamento ospedaliero valuta la possibilità di donare gli organi. Gli studi citati dalle società scientifiche italiane mostrano che questo metodo può consentire l’utilizzo di reni, fegati e polmoni con buoni risultati a lungo termine.

Morte cerebrale con cuore battente e la donazione
Nel contesto della donazione “a cuore battente”, il donatore è un paziente in morte encefalica mantenuto in vita artificiale. La ventilazione meccanica e i farmaci garantiscono l’apporto di ossigeno ai tessuti, compreso il cuore, che continua a battere. Questa condizione, pur consentendo la perfusione degli organi, non significa che la persona sia viva: coscienza, riflessi e respirazione sono irrimediabilmente persi. Il prelievo può avvenire solo dopo che la commissione ha certificato la morte encefalica e ottenuto il consenso per la donazione, e viene eseguito da un’équipe diversa da quella che ha dichiarato il decesso. 

La possibilità di mantenere la circolazione extracorporea o la perfusione regionale normotermica dopo l’accertamento della morte ha permesso di migliorare la qualità degli organi prelevati e di ridurre i danni da ischemia. Tuttavia le tecniche di perfusione non sono mai iniziate prima che la morte fosse certa. La durata del no‑touch period impone un compromesso tra certezza della morte e qualità dell’organo, ma le esperienze italiane dimostrano che è possibile recuperare organi vitali anche dopo questo intervallo.

Perché la morte non coincide con l’assenza di battito
Nell’immaginario collettivo la morte coincide con il cuore che smette di battere, ma in realtà il decesso avviene quando il cervello cessa di funzionare. Anche in caso di arresto cardiaco, se il cervello non viene perfuso e ossigenato per un tempo sufficiente, va incontro a un danno irreversibile; è questo danno a segnare la morte. Viceversa, un cuore può continuare a battere grazie alle macchine mentre il cervello è completamente distrutto, e in questo caso la persona è già morta. 

Durante la pandemia e in altre emergenze si sono diffusi timori e dicerie secondo cui il prelievo di organi verrebbe fatto su persone ancora in vita. Alcuni messaggi circolati sui social network sostenevano che il certificato di morte fosse emesso con superficialità o che bastasse un cuore fermo per dichiarare il decesso. Altri commenti, al contrario, hanno portato testimonianze dirette di familiari che hanno assistito alle procedure e hanno constatato l’attenzione dei medici e il rispetto per il defunto. In generale, queste discussioni evidenziano la necessità di informare correttamente l’opinione pubblica, di spiegare che la certificazione della morte è indipendente dalla volontà di donare e che i protocolli italiani sono tra i più rigorosi al mondo. 

Conclusione
Il tema della morte solleva paure e interrogativi profondi. In Italia la medicina e la legge hanno deciso di affrontarlo con chiarezza: esiste una sola morte, quella determinata dall’irreversibilità della funzione encefalica, e questa può essere accertata con criteri neurologici o cardiocircolatori. La procedura, definita per legge e affidata a medici indipendenti, assicura che nessuna donazione avvenga prima della morte. L’adozione del no‑touch period di 20 minuti nelle donazioni a cuore fermo e dell’osservazione di almeno sei ore nella morte encefalica riflette una scelta di prudenza e di rispetto per la persona.

La comprensione di questi aspetti aiuta a superare le false paure e a riconoscere come la scienza e la medicina abbiano sviluppato protocolli che tutelano i cittadini. La donazione di organi, possibile solo dopo la morte certificata, rappresenta un gesto di generosità che può salvare molte vite. Una corretta informazione è quindi essenziale per permettere a ognuno di compiere scelte consapevoli e per rafforzare la fiducia nelle istituzioni sanitarie.